Meldeskjema om mobbing

                                                                       
                                      MELDINGSSKJEMA                    
Til rektor ved ................................................. skole  

-----------------------------------------------------------------------------------------
Gjelder opplæringsloven §9a-3. Det psykososiale miljøet «Skolen skal aktivt og systematisk arbeide for å fremje eit godt psykososialt miljø, der den enkelteeleven kan oppleve tryggleik og sosialt tilhør. Dersom nokon som er tilsett ved skolen, får kunnskap eller mistanke om at ein elev blir utsett forkrenkjande ord eller handlingar som mobbing, diskriminering, vald eller rasisme, skal vedkommande snarest undersøkje saka og varsle skoleleiinga, og dersom det er nødvendig og mogeleg, sjølv gripe direkte inn.
Dersom ein elev eller forelder ber om tiltak som vedkjem det psykososiale miljøet, deriblant tiltakmot krenkjande åtferd som mobbing, diskriminering, vald eller rasisme, skal skolen snarastmogeleg behandle saka etter reglane om enkeltvedtak i forvaltningslova. Om skolen ikkje innanrimeleg tid har teke stilling til saka, vil det likevel kunne klagast eter føresegne i forvaltningslovasom om det var gjort enkeltvedtak.»  
------------------------------------------------------------------------------------------  
Navn på utsatt elev:........................................ Klasse:..................  
Evt. Navn på andre elever som er involvert i episoden ....................................................................................  
Navn på person som rapporterer om episode:   Navn:.........................................................................................   Stilling:......................................................................................  
Episoden er meldt til rektor*................................... Dato:............  

*Når elever, ledere, sosiallærere, SFO-ansatte, helsesøster, PPT, foresatte eller andre selv oppdager eller får kunnskap om at en elev blir utsatt for krenkende ord eller handlinger, skal episoden meldes til rektor.  

Aktuelle medarbeidere/ansatte som er informert om episoden:  

Navn: .............................  Stilling:.................................Dato:.....................  
Navn:............................... Stilling:.................................Dato:.....................  
Beskrivelse av episoden:   Sted:................................Dato:...........................................Kl:.........................  

Handling:  (Beskriv så nøyaktig som mulig hva skjedde )  ......................................................................................................................................................................   .....................................................................................................................................................................